Haar pigmentatie consultatie

* Foto's maximaal 5MB
* 1 foto per veld

Wat is je leeftijd?

Op welke leeftijd is de haaruitval begonnen?

Welke kleur haar heb je?

Gebruik je al producten tegen haaruitval?

Gebruik je medicijnen?

Heb je al eerder een haartransplantatie gehad? Zo ja, wanneer?

Welke gebieden zou je willen behandelen?

Zone 1

Zone 2

Zone 3

Zone 4

Een ander gebied, namelijk:

Vooraanzicht

Zijkant links

Zijkant Rechts

Bovenop

Kruin

Achterkant

Naam

Voornaam

E-mailadres

Telefoon

Bericht

We wijzen je op ons Algemene voorwaarden.