FUE Haartransplantatie consultatie

* Beelden maximaal 5MB
* 1 beeld per veld

Geslacht*
Wat is je leeftijd?
Op welke leeftijd is de haaruitval begonnen?
Wat voor een haarstructuur heb je? (Gekruld, Kroes, Stijl, Etc)
Welke kleur haar heb je?
Gebruik je al producten tegen haaruitval?
Gebruik je medicijnen?
Heb je al eerder een haartransplantatie gehad? Zo ja, wanneer?

Welke gebieden zou je willen behandelen?

Een ander gebied, namelijk:
Vooraanzicht
Zijkant links
Zijkant Rechts
Bovenop
Kruin
Achterkant
Voornaam*
Achternaam*
E-mailadres*
Telefoon*
Bericht

We wijzen je op ons Algemene voorwaarden.